河南省醫(yī)療保障局 河南省財政廳 國家稅務總局河南省稅務局

關于進一步做好基本醫(yī)療保障工作的通知

(相關資料圖)

各省轄市醫(yī)療保障局、財政局、稅務局,濟源示范區(qū)醫(yī)療保障局、財政金融局、稅務局，鄭州航空港經濟綜合實驗區(qū)組織人社局、財政局、稅務局：

為貫徹落實《國家醫(yī)保局 財政部 國家稅務總局關于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號）要求，進一步做好全省基本醫(yī)療保障工作，不斷提升基本醫(yī)療保障能力和水平，促進基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)運行，現就做好全省有關工作通知如下：

一、合理確定2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準

2023年全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┗I資標準為每人不低于1020元，其中人均財政補助標準不低于640元，個人繳費標準達到每人380元。中央財政對我省54個比照西部開發(fā)政策縣（市）及剩余縣（市、區(qū)）分別按照人均財政補助標準80%、60%的比例給予補助，除中央補助外的地方財政補助部分，由省、市、縣（市、區(qū)）分擔，其中省財政對各市縣居民醫(yī)保實行分檔補助，具體按《河南省人民政府辦公廳關于印發(fā)省與市縣共同財政事權支出責任省級分擔辦法的通知》（豫政辦〔2021〕75號）有關規(guī)定執(zhí)行。

二、鞏固提升居民醫(yī)保待遇水平

堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，盡力而為、量力而行，科學合理確定居民醫(yī)保保障水平。持續(xù)鞏固居民醫(yī)保住院待遇水平，確保政策范圍內基金支付比例穩(wěn)定在70%左右。穩(wěn)步提升門診醫(yī)療費用保障水平，健全完善門診費用保障機制，在穩(wěn)定居民醫(yī)保高血壓糖尿病門診用藥保障和門診慢特病保障水平基礎上，逐步將居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌定點擴展至縣級及以上醫(yī)療機構，居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌在縣級及以上定點醫(yī)療機構起付標準按次設定，每次50元左右，一天（自然日）內在同一門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構多次就診的負擔一次起付標準，基層定點醫(yī)療機構不設起付標準。起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內普通門診醫(yī)療費用，由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，在市級及以上定點醫(yī)療機構的支付比例不低于40%，縣級定點醫(yī)療機構支付比例不低于50%，基層定點醫(yī)療機構支付比例不低于60%。有條件的地區(qū)可同步提高居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度累計支付限額，具體標準由各統(tǒng)籌地區(qū)綜合考慮醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩乜茖W確定。

三、優(yōu)化生育醫(yī)療保障待遇

各統(tǒng)籌地區(qū)可將以在職職工身份參加職工基本醫(yī)療保險的無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員同步納入生育保險范圍。靈活就業(yè)人員參保由個人繳費，繳費基數與其參加職工基本醫(yī)療保險繳費基數一致，具體費率由各統(tǒng)籌區(qū)確定。生育津貼計發(fā)基數口徑與上年度繳費基數保持一致。2022年9月7日及以后生育的，取消憑生育登記服務證享受生育保險待遇的附加條件。用人單位及其職工依法參加生育保險并按時足額繳納生育保險費，即可按規(guī)定享受生育保險待遇，其中，符合《河南省人口與計劃生育條例》規(guī)定的，可享受延長產假的生育津貼，各級醫(yī)保經辦機構依申請補支生育保險相關待遇。提高生育醫(yī)療費保障水平，探索推進職工醫(yī)保基金按比例支付生育醫(yī)療費用，具體可參照當地職工基本醫(yī)療保險住院費用支付比例執(zhí)行；居民醫(yī)保生育醫(yī)療費定額支付標準調整為自然分娩不低于1000元，剖宮產不低于2000元。進一步減輕生育醫(yī)療費用負擔。

四、持續(xù)推進參保擴面

實施精準參保擴面，聚焦重點人群、關鍵環(huán)節(jié)，加大參保繳費工作力度，確保應參盡參。推進大中專學生、兒童和新生兒、流動人口等重點人群參保工作。持續(xù)落實持居住證參保政策，對于持居住證參加當地居民醫(yī)保的，各級財政要按當地居民相同標準給予補助。創(chuàng)新參保繳費方式，積極推進線上繳費“一網通辦”、線下“一廳聯辦”“一站式”服務，提供多渠道便民參保繳費服務措施，有效提升參保繳費服務便利化水平。各地醫(yī)保部門要與當地稅務、教育等部門加強協(xié)同，探索建立數據共享機制。壓實各層級、各相關部門責任，健全激勵約束機制，各地年度參保擴面工作成果與年度督查考核掛鉤，探索促進連續(xù)參保繳費的長效激勵措施。

五、規(guī)范居民醫(yī)保繳費參保和待遇保障機制

統(tǒng)一規(guī)范全省居民醫(yī)保繳費參保和待遇保障機制。每年的9月至12月份為集中繳費期。原則上不延長繳費期，確需延期的，由相關地市級醫(yī)保部門會同稅務等部門在集中繳費期結束前提前15天向省級相關部門報告后，按規(guī)定推進實施。在集中繳費期按規(guī)定繳納居民醫(yī)保費的城鄉(xiāng)居民，享受次年1月1日至12月31日的居民醫(yī)保待遇。在延長繳費期內繳費的城鄉(xiāng)居民，享受待遇等待期后至12月31日的相應醫(yī)保待遇。除新生兒、困難群眾等特殊群體參保以及按規(guī)定辦理醫(yī)保關系轉移接續(xù)等情形外，在延長繳費期間繳納當年居民醫(yī)保費的城鄉(xiāng)居民，待遇等待期為30天，繳費滿30天后享受居民醫(yī)保待遇，醫(yī)?；鸩蛔匪葜Ц洞龅却谄陂g發(fā)生的醫(yī)療費用。

六、推動醫(yī)保助力鄉(xiāng)村振興

鞏固提升“基本醫(yī)療有保障”成果，繼續(xù)做好過渡期脫貧人口參保動員工作，推動實現特困人員、低保對象、返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口等困難群眾和脫貧人口動態(tài)參保、應保盡保，確保農村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上，堅決守住守牢不發(fā)生因病規(guī)模性返貧的底線。落實好醫(yī)療救助基金資助參保政策，完善困難群眾參保核查比對機制，健全參保臺賬，做好分類資助參保工作，過渡期內，對鄉(xiāng)村振興部門認定的納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口參加居民醫(yī)保個人繳費部分，可參照當地低保對象標準資助參保，確保應繳盡繳、應參盡參。落實好困難群眾門診和住院醫(yī)療費用救助政策，夯實醫(yī)療救助托底保障功能。健全完善防范化解因病返貧致貧長效機制，完善參保動態(tài)監(jiān)測、高額費用負擔患者預警、部門間信息共享、風險協(xié)同處置等工作機制，常態(tài)化做好監(jiān)測預警人員綜合幫扶，確保風險早發(fā)現、早預防、早幫扶。積極引導慈善組織、商業(yè)補充保險、醫(yī)療互助等社會力量參與困難大病患者救助幫扶，多渠道籌措資金幫助脫貧人口和困難群眾繳費參保，推動形成多元救助格局，整體提升風險防范化解能力。

七、完善醫(yī)保支付管理

進一步完善和規(guī)范談判藥品“雙通道”管理，推動省域內“雙通道”處方流轉電子化，提升談判藥品供應保障水平。綜合考慮基金承受能力、臨床治療需求等因素，及時將符合條件的醫(yī)療機構制劑、中藥飲片、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目按程序納入醫(yī)保支付范圍，并動態(tài)調整。按照河南省《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃實施方案》要求，扎實推進支付方式改革，實現統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構、住院病種和醫(yī)?；鹚膫€全覆蓋。探索門診支付方式改革，規(guī)范精神類、康復類等長期住院病例按床日付費。統(tǒng)籌做好醫(yī)保支持“互聯網＋”醫(yī)療服務醫(yī)保支付有關工作，持續(xù)完善醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展政策措施。

八、抓好醫(yī)藥集中采購和價格管理工作

持續(xù)推進集采改革提速擴面和落地執(zhí)行工作，將醫(yī)療機構落實集采政策納入醫(yī)保協(xié)議管理，嚴格醫(yī)保經辦審核。深化集采藥品下基層專項行動，全面推行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）為村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）代購集采藥品。持續(xù)推進實施藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務價格項目監(jiān)測。健全運行分析和公示、通報機制，加大對違反集采政策行為的曝光力度，加強報量、采購、供應、配送、使用、回款全鏈條的監(jiān)測監(jiān)管，持續(xù)提升藥品耗材“網采率”。規(guī)范藥品耗材掛網工作，做好醫(yī)藥價格招采信用評價工作。深化藥品醫(yī)療服務價格改革，做好醫(yī)療服務價格指數編制和運用。穩(wěn)定價格預期，落實動態(tài)調整機制，適時開展醫(yī)療服務價格專項調整，逐步理順醫(yī)療服務比價關系。優(yōu)化醫(yī)療服務價格項目申報、審核流程，提高審核效率和質量，做好新增和修訂醫(yī)療服務價格項目經辦服務工作。

九、加強醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管

扎實開展常態(tài)化監(jiān)管，推進飛行檢查、專項整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)管、社會監(jiān)督常態(tài)化。健全完善監(jiān)管制度機制、部門間協(xié)同監(jiān)管機制、信用管理制度、重大事項處置機制，建立異地就醫(yī)跨區(qū)域監(jiān)管工作機制。壓實工作責任，強化醫(yī)保行政部門監(jiān)管責任、醫(yī)保經辦機構審核檢查責任、定點醫(yī)藥機構自我管理主體責任、行業(yè)部門主管責任和地方政府屬地監(jiān)管責任，構建權責明晰、嚴密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系，堅決守住醫(yī)保基金安全底線。

加強醫(yī)?；鸸芾恚瑥娀t(yī)保基金預算嚴肅性和硬約束。做好醫(yī)?；痫L險預警分析，提高基金管理水平，強化基金風險防控。堅持資金投入和績效管理并重，全面實施醫(yī)保基金預算績效管理，扎實開展醫(yī)?；痤A算績效目標管理、績效運行監(jiān)控、績效評價和結果運用等工作，做好醫(yī)保轉移支付資金績效評價管理工作，提高醫(yī)?；鹳Y源配置效率和使用效益。

十、提升經辦管理服務水平

健全醫(yī)保經辦服務體系，大力推進服務下沉，不斷提高基層服務覆蓋面。全面落實醫(yī)保經辦政務服務事項清單和操作規(guī)范，持續(xù)深化標準化規(guī)范化建設。落實基本醫(yī)保參保管理經辦規(guī)程，優(yōu)化參保繳費服務流程，做好參保繳費動員，調動群眾參保繳費積極性。進一步加強居民醫(yī)保繳費數據上傳至國家醫(yī)保信息平臺工作，持續(xù)開展重復參保數據治理，從源頭上避免財政重復補助、重復享受待遇等問題。實施醫(yī)保服務便民舉措，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保關系轉移接續(xù)“跨省通辦”，落實異地就醫(yī)結算，強化跨區(qū)域業(yè)務協(xié)同機制，穩(wěn)步提高住院費用跨省直接結算率，推進高血壓、糖尿病等5種門診慢特病費用跨省直接結算縣域可及。強化兩定機構協(xié)議管理，落實費用監(jiān)測和審核結算。

十一、深化醫(yī)保信息平臺和數據應用

依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，持續(xù)深化醫(yī)保電子憑證、移動支付等便民服務應用，堅持需求導向、應用牽引，實現醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)藥機構掛號、取藥、醫(yī)保結算、打印結果報告等業(yè)務辦理的全流程全場景應用，采取針對性、差異化策略，大力提升醫(yī)保電子憑證激活率使用率，加快構建醫(yī)保信息化惠民便民服務新生態(tài)。抓好系統(tǒng)接口規(guī)范改造和醫(yī)保業(yè)務編碼貫標工作，持續(xù)做好數據治理，積極推進醫(yī)保數據基礎制度體系建設和“醫(yī)保數據專區(qū)”建設，規(guī)范醫(yī)保數據應用模式，進一步挖掘醫(yī)保數據價值，強化數據賦能醫(yī)保管理、服務、改革能力。

十二、做好組織實施

各地各單位要切實提高政治站位，強化組織保障，壓實工作責任，確保各項政策措施落地見效。各級醫(yī)療保障部門要全面落實醫(yī)療保障待遇清單制度，促進制度規(guī)范統(tǒng)一、待遇保障均衡，持續(xù)抓實抓好醫(yī)保參保登記、待遇落實和經辦服務，實施公平保障。財政部門要按規(guī)定足額安排財政補助資金并及時撥付到位。稅務部門要持續(xù)做好居民醫(yī)保征收服務工作、方便群眾繳費。各級醫(yī)保、財政、稅務部門，要加強工作聯動和信息溝通，針對群眾關切，多用會用群眾喜聞樂見的宣傳方式，共同做好政策宣傳。

河南省醫(yī)療保障局

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2023年9月1日

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