長沙職工醫保門診共濟政策正式實施后，每天都有不少患者在社區衛生服務中心就診或結算時，向工作人員提出疑問：我這個可不可以報銷?能報銷多少?是不是門診做檢查、開藥都可以報銷?

記者就近期患者疑問最多的問題進行了整理，并采訪社區衛生服務中心、醫院工作人員，一一為大家進行解答。

哪些人可享受門診統籌醫保報銷?

答：湖南省本級、長沙市(含望城區、長沙縣、瀏陽市)、株洲市、湘潭市及區縣職工醫保(含靈活就業)參保人員。

報銷時要帶什么證件?

答：醫保結算時，出示身份證或社會保障卡即可。

所有醫保定點醫院門診都可以報銷嗎?答：是的。但是醫院級別不同，起付標準和報銷比例不同。如長沙桔子洲三真社區衛生服務中心，屬于一級定點醫療機構及基層定點醫療衛生機構，不設起付標準，按70%比例報銷。二級定點醫療機構起付標準200元，按60%比例報銷;三級定點醫療機構起付標準300元，按60%比例報銷。

每次門診費用都能全部報銷嗎?

答：不是。根據醫保報銷目錄規定，總費用先減項目對應自付比例金額再減門檻費后，剩余金額再按比例報銷。

以患者在長沙桔子洲三真社區衛生服務中心就醫為例，如總費用為300元，其中自付比例為10%(30元)，這30元的費用不可報銷。那么，本次門診報銷金額=(300-30-0)×70%=189元?；颊咦愿?11元。(“-0”是因為無門檻費)

總費用沒有達到起付標準(門檻費)是不是就不能報銷呢?

答：是的。一級定點醫療機構及基層定點醫療衛生機構沒有門檻，但二級醫院起付為200元、三級醫院300元。報銷金額=(報銷范圍內門診費用-起付標準)×報銷比例。

像此前問題舉例的這名患者，如今年是首次進行門診醫保報銷：在二級醫院報銷金額=(300-30-200)×60%=42元，患者自付258元。在三級醫院門診，因減去自付的30元，金額為270元，未達到300元門檻費用，那此次門診報銷金額為0元，患者自付300元。但是可以將本次費用中可報銷部分的金額累計到門檻費內，直到滿300元。

門診統籌報銷額度有封頂嗎?

答：有的。目前規定在職職工1500元/年，退休人員2000元/年。

是不是只要在醫院門診做檢查、開藥都可以報銷呢?

答：不是。要在國家、省、市規定的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和醫用耗材目錄范圍內的才能報銷。具體哪些檢查或藥品可以報銷、自付比例多少，醫院信息系統已經計算清楚。

看急診，包括住院前在急診產生的所有費用有報銷嗎?

答：急診和門診的費用統一報銷標準。住院前72小時內在急診產生的搶救費直接納入本次住院費用中報銷。其他不符合搶救標準的急診費用按門診統籌標準報銷。

核酸檢測、體檢可以報銷嗎?

答：不能。醫保不予報銷的情況有：應當從工傷保險基金中支付的;應當由第三方負擔的;應當由公共衛生負擔的;在境外就醫的;體育健身、養生保健消費、健康體檢、美容整形等;國家規定的醫?；鸩挥柚Ц兜钠渌M用;起付線以下、封頂線以上、醫保目錄外的費用等。

報銷結算流程怎么走?

答：掛號—各科診室就診(主動告知醫生醫保的類型)—收費窗口劃價(告知收費人員此次門診需要納入職工醫保報銷)—醫保窗口結算—收費窗口交費。

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